Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną demencji i odpowiada za 60–70% przypadków otępienia. Wczesne rozpoznanie choroby ma znaczenie fundamentalne: umożliwia wdrożenie działań spowalniających proces neurodegeneracyjny, planowanie opieki, kwalifikację do badań klinicznych oraz farmakoterapii ukierunkowanej biologicznie. Współczesne podejście koncentruje się na fazie przedobjawowej i wczesnosymptomatycznej, ponieważ właśnie w tym okresie procesy patologiczne są najbardziej podatne na interwencję.
W ostatnich latach ogromny postęp w technologii obrazowania mózgu pozwolił przenieść diagnostykę z poziomu oceny dysfunkcji poznawczej na poziom bezpośredniej wizualizacji procesów biologicznych zachodzących w tkance nerwowej. Dzięki temu wykrycie choroby przed wystąpieniem wyraźnej demencji stało się możliwe i coraz powszechniejsze.
Patofizjologia choroby Alzheimera
Kaskada amyloidowa i jej znaczenie kliniczne
W chorobie Alzheimera główną rolę odgrywa nieprawidłowy metabolizm białka amyloidowego (Aβ). Nieprawidłowa agregacja Aβ prowadzi do powstawania amyloidu o strukturze oligomerów i blaszek pozakomórkowych. Zmiany te rozpoczynają się nawet 10–20 lat przed wystąpieniem objawów klinicznych. Na tym etapie mogą być wykrywane za pomocą amyloid PET lub biomarkerów w CSF i krwi.
Patologia białka tau
Drugim kluczowym elementem jest hiperfosforylacja białka tau i tworzenie splątków neurofibrylarnych. Tau bardziej niż amyloid koreluje z nasileniem objawów klinicznych oraz stopniem neurodegeneracji. Wczesne odkładanie tau obejmuje zwykle struktury limbiczne, w tym hipokamp, co tłumaczy dominację zaburzeń pamięci epizodycznej.
Neurodegeneracja i stan zapalny
Procesy zapalne, dysfunkcja astrogleju i mikrogleju oraz wtórna reorganizacja sieci neuronalnych przyczyniają się do postępującej utraty synaps, a w kolejnych etapach — do atrofii korowej. Ten etap jest najlepiej odzwierciedlony w obrazowaniu MRI i FDG-PET, które pokazują obniżoną aktywność metaboliczną i strukturalne ubytki tkanki.
Obraz kliniczny wczesnego stadium choroby
Subiektywne zaburzenia pamięci (SCD)
Pierwszym etapem bywa subiektywne odczucie pogorszenia pamięci, pojawiające się często przy zachowanej wydolności funkcjonalnej i prawidłowych wynikach testów przesiewowych. Osoby z SCD i dodatnimi biomarkerami mają większe ryzyko progresji do MCI i demencji.
Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI)
Faza MCI związana z AD charakteryzuje się:
* istotnym pogorszeniem pamięci epizodycznej (najbardziej typowy objaw),
* względnie zachowaną samodzielnością,
* wyraźnym spadkiem w testach neuropsychologicznych,
* zwykle dodatnimi biomarkerami Aβ i tau.
Wczesna demencja
Na tym etapie pojawiają się już trudności w czynnościach bardziej złożonych (zarządzanie finansami, organizacja dnia, praca zawodowa), lecz pacjent pozostaje częściowo samodzielny. Obraz kliniczny może obejmować wczesną apatię, drażliwość lub łagodny lęk.
Diagnostyka: współczesny model biologiczny (AT(N))
Międzynarodowe towarzystwa naukowe rekomendują klasyfikowanie pacjentów według zestawu biomarkerów AT(N):
- A (amyloid): amyloid PET, CSF Aβ42/40, testy krwi Aβ.
- T (tau): tau PET, CSF p-tau, plazmatyczne p-tau181 / p-tau217.
- (N) neurodegeneracja: MRI strukturalne, FDG-PET, CSF t-tau.
Klasyfikacja ta pozwala na wykrywanie AD w stadium przedklinicznym, zanim wystąpią ubytki w funkcjonowaniu.
Obrazowanie mózgu w diagnostyce wczesnej choroby Alzheimera
Obrazowanie jest jednym z filarów współczesnej diagnostyki. Wczesna AD jest szczególnie widoczna w badaniach funkcjonalnych i molekularnych, a nie wyłącznie w strukturze.
Rezonans magnetyczny (MRI)
Zmiany strukturalne charakterystyczne dla wczesnej AD
MRI pozwala ocenić zanik korowy oraz objętość struktur limbicznych, zwłaszcza hipokampa. Wczesne AD charakteryzuje się:
- redukcją objętości hipokampa,
- zanikiem zakrętu przyhipokampowego i płata skroniowego przyśrodkowego,
- poszerzeniem rogów skroniowych komór bocznych,
- śladowymi zmianami naczyniowymi (w przypadku współistniejącej angiopatii amyloidowej).
Największą czułość mają pomiary wolumetryczne z użyciem algorytmów automatycznych (np. z oprogramowaniem typu FreeSurfer czy sztuczną inteligencją stosowaną klinicznie).
Rola MRI w monitorowaniu leczenia
MRI jest podstawowym narzędziem do monitorowania bezpieczeństwa leczenia przeciwamyloidowego, zwłaszcza występowania ARIA-E i ARIA-H (amyloid-related imaging abnormalities).
Tomografia pozytonowa PET — amyloid PET
Amyloid PET pozwala bezpośrednio zobrazować odkładanie amyloidu w mózgu. Używane są znaczniki takie jak:
- 18F-florbetapir,
- 18F-flutemetamol,
- 18F-florbetaben.
Znaczenie kliniczne amyloid PET
Dodatni wynik definiuje biologiczną obecność AD, nawet przy braku objawów. Czułość techniki w wykrywaniu amyloidozy na wczesnych etapach jest bardzo wysoka; wykrycie złogów Aβ wyprzedza kliniczne objawy nawet o dekadę.
Kiedy amyloid PET jest szczególnie wskazany?
- młody wiek zachorowania,
- nietypowa demencja,
- wczesne stadium z niejasnymi biomarkerami płynnymi,
- kwalifikacja do leczenia przeciwamyloidowego.
Tau PET — obrazowanie patologii tau
Tau PET stanowi jeden z najważniejszych przełomów ostatniej dekady w diagnostyce AD. Znaczniki takie jak **18F-flortaucipir** umożliwiają wizualizację splątków neurofibrylarnych.
Dlaczego tau PET jest kluczowy?
Patologia tau znacznie lepiej niż amyloid koreluje z klinicznym pogorszeniem. Lokalizacja zmian tau odpowiada za profil neuropsychologiczny pacjenta. Wczesna AD cechuje się:
- odkładaniem tau w hipokampie i korze entorhinalnej,
- postępującym zajęciem płata skroniowego,
- rozszerzaniem zmian na płaty ciemieniowe i czołowe wraz z postępem choroby.
FDG-PET — ocena metabolizmu glukozy
FDG-PET jest badaniem metabolicznym pozwalającym ocenić czynność neuronów. W wczesnej AD typowe są:
- obniżony metabolizm w płatach skroniowych przyśrodkowych,
- niedocukrzenie w płatach ciemieniowych,
- hipoaktywność w rejonach kory skroniowo-ciemieniowej.
FDG-PET wykazuje zmiany, zanim upośledzenie strukturalne będzie widoczne w MRI.
Rola SPECT w praktyce klinicznej
SPECT mózgowy (np. z użyciem HMPAO) jest metodą mniej czułą i coraz rzadziej stosowaną, choć nadal przydatną w miejscach o ograniczonym dostępie do PET. Cechuje go:
- obniżony przepływ krwi w płatach skroniowo-ciemieniowych,
- możliwa trudność w różnicowaniu AD od innych demencji.
Biomarkery płynne wczesnej AD — CSF i krew
Biomarkery w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF)
Najczęściej oznaczane parametry to:
- obniżone Aβ42 lub Aβ42/Aβ40,
- podwyższone p-tau181 lub p-tau217,
- podwyższone total tau (t-tau).
Profil A↓ T↑ N↑ jest charakterystyczny dla AD.
Diagnostyka z krwi — przełom ostatnich lat
Badania krwi p-tau217 wykazują wysoką zgodność z PET i CSF. Rozwiązanie to staje się nowym standardem pierwszej linii diagnostycznej w wielu ośrodkach.
Różnicowanie wczesnej choroby Alzheimera
Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in.:
- otępienie naczyniowe,
- demencję z ciałami Lewy’ego,
- otępienia czołowo-skroniowe (FTD),
- zaburzenia depresyjne imitujące MCI,
- encefalopatie metaboliczne.
Obrazowanie PET i biomarkery płynne stanowią najskuteczniejsze narzędzia różnicowania.
Możliwości terapeutyczne
Interwencje niefarmakologiczne
Aktywność fizyczna, dieta śródziemnomorska, kontrola czynników naczyniowych, higiena snu, treningi poznawcze — wszystkie te interwencje wpływają na spowolnienie neurodegeneracji.
Leczenie farmakologiczne
- Leki objawowe: inhibitory AChE, memantyna.
- Leki modyfikujące przebieg: przeciwciała monoklonalne anty-Aβ (np. lecanemab). Wymagają monitorowania MRI z uwagi na ryzyko ARIA.
Nowe leki działają najlepiej u pacjentów w najwcześniejszej fazie choroby, co podkreśla znaczenie obrazowania i biomarkerów.
Rokowanie i znaczenie wczesnej diagnozy
Wczesne wykrycie AD umożliwia:
- wolniejszą progresję dzięki interwencjom,
- lepsze planowanie życia i leczenia,
- dostęp do terapii ukierunkowanych biologicznie,
- udział w badaniach klinicznych.
Pacjenci z dodatnimi biomarkerami A i T mają wyższe ryzyko przejścia z MCI do demencji, jednak przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany.
Wnioski
Wczesne stadium choroby Alzheimera stanowi okres, w którym diagnostyka jest najbardziej efektywna, a leczenie — najbardziej obiecujące. Nowoczesne obrazowanie mózgu, zwłaszcza amyloid PET, tau PET, FDG-PET i wolumetryczne MRI, pozwala wykrywać zmiany biologiczne na długo przed utratą funkcjonalnej samodzielności. Połączenie tych technik z biomarkerami płynnymi umożliwia precyzyjne, biologiczne rozpoznanie. Wczesne interwencje — zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne — mają największy potencjał właśnie w tej fazie choroby. Dalsze kierunki badań obejmują rozwój powszechnych testów krwi, zastosowania sztucznej inteligencji w analizie obrazów oraz terapii celowanych na tau i inne elementy neurodegeneracji.
Wybrane odniesienia (źródła konsultowane przy opracowaniu)
-
Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K i in. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2018. PMC
-
Jack CR Jr i in. Revised criteria for diagnosis and staging of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s Research & Therapy / Alzheimer’s & Dementia. 2024. PubMed
-
van Dyck CH i in. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease (Clarity AD). NEJM / PubMed. 2023. PubMed
-
Biogen / FDA — komunikaty dotyczące zatwiernień i uaktualnień dotyczących lecanemab (Leqembi / Leqembir). investors.biogen.com+1
-
Alzheimer’s Association. Alzheimer’s Disease Facts and Figures (2024). Alzheimer’s Association+1
-
Przeglądy dotyczące biomarkerów amyloid/tau i ich zastosowań (2023–2025): deklaracje i badania dotyczące zgodności PET/CSF, rozwoju plazmatycznych p-tau. Nature+2thelancet.com+2